Comite de Investigacion Docente

NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA ELABORACIÓN
DE LA EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA.

La Evolución de Enfermería es el proceso mediante el cual se lleva un registro de la evolución del paciente durante el turno de trabajo, el mismo es parte importante de la profesión de enfermería ya que en el se transmite aquellos eventos significantes de cada uno de los pacientes, el cual incluye: diagnostico, evolución, tratamiento, actividades y exámenes realizados y/o pendientes.

Este informe debe ser realizado en tinta azul en todos los turnos y en letra legible con las normas de ortografía y redacción, o en su defecto puede ser elaborado en computadora.

Al ingreso de un paciente se realizara un Resumen de Ingreso el cual debe contener: Nombre, Edad, Procedencia, Antecedentes Personales, Impresión Diagnóstica de Ingreso, Estado Actual y Procedimientos realizados en otras Áreas de Atención. Las evoluciones consecutivas deberán contener la edad, días de hospitalización en la Unidad y ultimo Diagnóstico Medico.

La Evolución de Enfermería debe ser abordada en plano Cefalo -Caudal y por sistemas en el siguiente orden:

1.- Neuro-sensorial.
2.- Cardiaco.
3.- Hemódinamico.
4.- Pulmonar.
5.- Gastrointestinal.
6.- Renal.
7.- Séptico-Hematológico.
8.- Otros.
9.- Planes de enfermería y acciones pendientes.

En cada sistema a describir debe incluirse los Datos Subjetivos (aportados por el paciente en relación a su estado actual, cuando pueda realizarlo) y los Datos Objetivos (recolectados por la Enfermera titular durante su turno de trabajo), el cual incluye lo siguiente:

Neuro-Sensorial: Valoración neurológica: estado de conciencia, valoración de Pares Craneales, valoración de la escala de Glasgow, reflejos motores, valoración del diámetro pupi1ar, P.I.C., fuerza motora etc. También debe incluir los estudios diagnósticos realizados con su respectivo resultado.

Cardiaco: Valoración cardiovascular: Examen físico (Inspección, Palpación, Percusión, Auscultación), Descripción del E.K.G (Ritmo, Frecuencia cardiaca, P-R, QRS, QT, Eje Eléctrico, alteraciones detectadas), monitoreo electrocardiográfico durante la guardia (ritmo, frecuencia cardiaca, arritmias observadas al monitor, etc.); procedimientos invasivos cardiovascular que se hayan realizado, estudios realizados con su respectivo resultado.

Hemódinamico: Parámetros que viene manejando el paciente durante el turno en cuanto a Presión Arterial Sistólica, Diastólica y Media, Presiones Pulmonares Sistólica, Diastólica y Media, Presión en Cuña Pulmonar, Presión Venosa Central, administración de drogas vasoactivas expresadas en el rango terapéutico y su dependencia a la misma. Debe incluir el número de accesos venosos y arteriales el sitio de la punción. Estudios realizados con su respectivo resultado.

Pulmonar: Examen físico (Inspección, Palpación, Percusión, Auscultación), Oxigenoterapia que recibe, si esta en ventilación mecánica nombrando modo y parámetros ventilatorios, Interpretación de Gasometría realizada; características de las secreciones expulsadas por el paciente (cantidad, color, consistencia y olor), si tiene tos productiva ó si se extraen a través de aspiración naso u orofaringea, por tubo endotraqueal o traqueotomía. Y evaluación de los drenajes toráxicos. Estudios realizados con su respectivo resultado.

Gastrointestinal: Examen Físico (Inspección, Palpación, Percusión, Auscultación), Dieta indicada, en caso de tener Nutrición Enteral debe reportar el Residuo Gástrico (este debe ser medido cada 3 -4 horas o como lo indique el medico) ya que esto demuestra la tolerancia o no a la dieta; las evacuaciones durante el turno describiendo sus características (color, consistencia, cantidad, olor) ó si por el contrario tiene días sin evacuar mencionando desde cuando y las acciones realizadas para resolver el prob1ema. En pacientes post-quirúrgicos describir ubicación de la herida operatoria, aspecto de los apósitos, presencia de drenajes, características del liquido que esta saliendo por los drenajes, autorización ó no del medico tratante para manipular las curas y drenajes, condiciones de funcionamiento de los drenajes abdominales indicado por el medico tratante ó cirujano. Estudios realizados con su respectivo resultado.

Renal: Gasto urinario, características de la orina (color consistencia, olor), densidad urinaria, presencia de sondas, irrigación, etc. Anormalidades y acciones tomadas para la solución de cualquier problema, función renal del paciente. Estudios realizados con su respectivo resultado.

Séptico-Hematológico: Parámetros con respecto a la Temperatura que ha venido presentando el paciente, cultivos realizados, resultados bacteriológicos, resultado del ultimo control de hemoglobina, hematocrito y 1eucocitos, antibiótico terapia que recibe, fecha de punción de catéteres venosos y arteriales, fecha de 1ineas de infusión, fecha de circuito del ventilador, etc.

Otros: Órganos y sistemas menores afectado.

Pendientes: Cualquier procedimiento de Enfermería, ordenes médicas, etc. por ejecutar o la simple continuidad de los cuidados de enfermería.

No obstante cada paciente debe contar con una revista de Enfermería donde el encargado que le hará entrega al próximo turno, debe hacer un resumen de la evolución del paciente durante su jornada, el cual debe guiarse con el esquema de entrega fig. 1. y se discutirán las acciones que deben tomarse para la satisfactoria evolución del paciente. La importancia del proceso en la entrega de turno se fundamenta en que debe ser dinámico pues responde a un cambio continuo, interactivo que está basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre la enfermera, el paciente, su familia y los demás profesionales de la salud, es flexible porque se adapta a las necesidades individuales de cada paciente e incluye una base científica en ciencias y humanidades que aplica a cualquier modelo teórico de enfermería.

• Algoritmo de entrega según la condición del paciente. Modificado por TSUE Robert Friedwald. Monitor Clínico en Cuidados Críticos de la UCV.
• http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/EnfermeriaVol1032007/ElReciboyEntrega1.htm.htm
• Manual y normas de Procedimientos de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Clínicas Caracas.

Publicado por: TSUE. Robert Friedwald